横浜市立みなと赤十字病院

安全管理

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病院理念横浜市立みなと赤十字病院安全管理指針
 院内感染管理指針医療安全のための組織体制
 インシデント発生時の連絡・報告の流れ医療安全活動

◆医療安全推進室の目的

安全な医療を提供するため、院内組織体制の整備・構築や、職員に対する安全教育の実施により
医療事故を防ぎ、院内の連携・調整を行うとともに、業務体制の強化を図る。

◆横浜市立みなと赤十字病院安全管理指針

医療の安全管理に関する基本的な考え方

(1)　当院では全職員が、医療事故を防止し、安全な医療を行うために取り組む。
　
(2)　院内組織体制の整備・構築や、職員に対する安全教育の実施により医療事故を防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標としている。
　
安全管理委員会その他の組織に関する基本的事項

(1)　院長を委員長とする「医療安全管理委員会」を月1回程度開催し，医療安全管理の重要事項を審議し決定している。緊急時には臨時に開催できる。

(2)　当院では、医療安全推進室を設置し、医療安全活動を推進している。
医療安全推進室は、統括安全管理者(副院長)、安全管理者を配置し、院内全体の安全管理にかかわっている。また、医薬品及び医療機器の安全使用のため「医薬品安全管理責任者」並びに「医療機器安全管理責任者」を配置し、医薬品業務手順の明確化並びに医療機器保守点検の計画実施等に当たっている。

(3)　各部署にリスクマネジャーを配置し、統括安全管理者を委員長とする「リスクマネジャー委員会」を毎月1回定期的に開催し、医療安全活動を推進している。

(4)　医療事故が発生した場合は、「医療事故調査委員会」を開催し，事実関係の調査を行い、医療安全管理委員会に報告する。
医療にかかわる安全管理のための職員研修に関する基本方針
医療の安全管理に関する意識の高揚及び医療の質の向上を図るため,全職員に対し以下のとおり研修を行う。

(1)　医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。

(2)　医療に関わる場所において業務に従事するものすべてを対象とする。職員は、研修が実施される際には極力、受講するよう努めなければならない。

(3)　年2 回程度開催し、それ以外にも必要に応じて開催する。

(4)　実施内容についてその概要（開催日時、出席者、研修項目等）を記録し、保存する。

(5)　業務により参加できなかった職員に対してはDVDによるフォローアップ研修会、DVD貸し出し、出席者による伝達講習などにより参加できる機会を多くつくり、研修内容の周知徹底を図る。また、確認テストにより理解度を評価する。

(6)　医療安全のための研修は、安全推進室長、安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者の講演や、外部講師を招聘しての講習、研修会を行う。
事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
現場で経験したインシデント・アクシデント事例の情報を収集し、医療安全管理委員会、リスクマネジャー委員会等で分析し、改善策立案の検討を行う。その結果を，リスクマネジャー委員会などを通じて全職員に情報提供することにより，事故発生の再発防止を図る。
医療事故等発生時の対応に関する基本方針
医療事故等発生時には，医療上の最善の処置を講じ、統括安全管理者 (副院長)が，必要に応じて「医療事故調査委員会」を招集し、事実関係の調査等行う。安全管理委員会にて医療事故調査委員会から報告を受け、改善策を検討する。その結果を踏まえて，患者及び家族への説明を行い、公表する場合は患者等のプライバシー保護に十分配慮した対応をする。
医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
患者の安全管理への理解と協力を得るため，この指針は，院内掲示や病院ホームページに掲載する。また、患者及び家族等から閲覧の求めがあった場合にはこれに応ずるものとする。
患者からの相談への対応に関する基本方針
「患者様相談窓口」を設置し，患者からの相談に適切に対応する。
患者相談窓口の活動に関する規程を整備する。また、相談により、患者や家族が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
その他医療安全の推進のために必要な基本方針
医療安全の推進のため，「安全管理マニュアル」を整備し，全職員への周知を図る。また，マニュアルの見直し、改訂も随時行い、医療安全管理委員会で承認を得る。
指針の見直し、改訂
本指針の見直しは、必要に応じ医療安全管理委員会にて行い承認を得ることとし、改訂年月を下記に記載する。
  初版　平成17年4月11日
  第2版　平成18年10月10日
    （医療事故防止対策マニュアルから変更）
  第3版　平成20年4月11日
  第4版　平成21年7月
  第5版　平成22年10月
  第6版　平成23年9月

◆院内感染管理指針

横浜市立みなと赤十字病院（以下「病院」という）は、病院の理念に基づき、患者の皆様および病院従業員（以下「病院職員」という）に安全で快適な医療環境を提供するため、感染防止および感染制御の対策に取り組むための基本的な考え方等を以下のとおり定める。

院内感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定、制圧、終息を図ります。このため院内感染防止対策を全病院職員が把握し、病院の理念に則った医療が提供できるよう、本指針を作成する。

感染対策委員会および感染対策チームの設置
(1)　感染対策委員会
関係各部門責任者及び感染制御部代表を構成員として組織する感染対策委員会を設け，毎月１回定期的に会議を行い，次に掲げる審議事項を審議する。また，緊急時は，臨時会議を開催する。

【感染対策委員会審議事項】
① 院内感染の調査、研究、予防対策などの立案に関すること。
② 院内感染防止のための職員教育および指導に関すること。
③ 院内感染防止のための情報収集と必要関連部門への伝達に関すること。
④ その他院内感染対策に必要と認める事項。

(2)　感染対策チーム(ICT)
院内感染発生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し，迅速かつ機動的に活動を行うチームです。ICTは毎週１回定期的に会議を行い，それぞれの職種の専門性を生かし，協力しながら組織横断的に活動する。また，緊急時は，臨時会議を開催する。

【ICTの業務】
① 院内感染発生状況のサーベイランス
② 感染対策に関する指導･介入
③ 職員健康管理(感染曝露防止)に関する提言
④ 院内感染に関する教育
⑤ 院内感染防止に関する予算獲得
院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針

(1)　院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。

(2)　職員研修として､全病院職員を対象に年２回以上講習会を開催する。また、必要に応じて随時開催する。

(3)　研修の開催結果は、記録を保存する。
院内感染発生状況の報告に関する基本方針
耐性菌、市中感染症等の院内発生に伴う院内感染拡大を防止するため、感染症の発生状況は感染対策委員会を通じて全病院職員に周知する。
院内感染発生時の対応に関する基本方針

(1)　院内感染発生時は、院内感染の発生した部署（以下「発生部署」という。）の病院職員が直ちにICTリーダーに連絡し、リーダーはICTを招集。ICTは状況及び患者への対応などを感染対策委員会･病院長に報告する。

(2)　発生部署の病院職員と共にICTは、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施する。

(3)　院内感染に対する改善策の実施結果は感染対策委員会を通じて全病院職員へ周知する。
患者などに対する本指針の閲覧に関する基本方針

(1)　本指針は、患者または家族が閲覧できるものとする。

(2)　疾病の説明とともに、感染防止の意義および基本手技（手洗い、マスク使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める事とする。
病院における院内感染対策の推進のための基本方針
(1)　病院職員は、自らが院内感染源とならないため、定期健康診断を年2回受診し、健康管理に留意する。

(2)　院内感染防止のため、病院職員は各職場共通の「院内感染対策マニュアル」（以下「マニュアル」という。）を遵守する。

(3)　マニュアルは、必要に応じて見直し、改訂結果は病院職員に周知徹底する。

病院長　四宮　謙一
感染対策委員会委員長　山本　晃
第1版　平成20年4月14日
第2版　平成23年8月1日

◆医療安全のための組織体制

◆インシデント発生時の連絡・報告の流れ

◆医療安全活動

組織横断的な活動と各部署のリスクマネジャー・各委員会との連携をとりながら医療安全に
取り組んでいます。

取り違え防止のため、患者さんのご本人確認をしています。
入院患者さんには処置を行なう前に、フルネームで名乗っていただくことお願いしています。
リストバンドを装着していただくことにより、患者さんのベッドサイドで、バーコードリーダーを使用し、氏名・処置内容を確認できるシステムを採用しています。
緊急時に対応できるよう、院内にすべてのフロアにＡＥＤを配置しています。

◆横浜市立みなと赤十字病院医療安全推進室規定

安全・安心の医療を実践するため、横浜市立みなと赤十字病院に、医療安全推進室を設置する。

［目的］
第1条	安全な医療を提供するため、院内組織体制の整備・構築や、職員に対する安全教育の実施により医療事故を防ぎ、院内の連携・調整を行うとともに、業務体制の強化を図る。
［業務内容］
第2条	医療安全に関する業務ならびに感染予防・感染対策に関する以下の業務を行う。
医療安全推進室の業務に関し、企画立案及び評価。定期的な院内巡回を行い、医療安全に係る現状把握・分析・対策の検討･推進。安全管理委員会・医療事故調査委員会・リスクマネジャー委員会で用いられる資料および議事録の作成および保存。事故等の原因究明が適切に実施されていることを確認するとともに、各部門のリスクマネジャーに対する支援と必要な指導を行なうこと。医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知医療安全対策のための各部門との調整。医療安全に係る職員への教育研修の企画、実施、評価。医療安全対策に係る患者、家族の相談に適切に応じる体制の支援。その他医療安全対策の推進に関すること。院内感染の調査、研究、予防対策等の立案。院内感染防止の為の職員教育及び指導。院内感染防止の為の情報の収集と必要関連部門への伝達。その他、感染防止に必要と認める事項。
［組織］
第3条	医療安全を推進するため統括安全管理者と安全管理者・医薬品安全管理責任者・医療機器安全管理責任者を置き、感染対策を推進するため感染管理者を置く。
第4条	統括安全管理者、安全管理者・医薬品安全管理責任者・医療機器安全管理責任者ならびに感染管理者は、院長が任命する。
第5条	医療安全・感染対策を推進するため、医療安全管理委員会ならびに感染対策委員会を置く。
第6条	委員会の業務については、別途規定に定める。
［庶務］
第7条	医療安全推進課が行う。

本規定は、平成17年4月1日から施行する。
平成21年4月13日、規定を改訂・施行する。
平成22年10月25日、規定を改訂・施行する。
平成23年9月26日、規定を改訂・施行する。