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診療録(カルテ)の開示について

  • 目的
    当院では診療情報を提供することにより、患者さんが疾病と診療の内容を十分に理解し、医師と患者さんとが相互に信頼関係を保ちながら疾病を克服することを目的として、カルテ開示を行っております。
  • 受付窓口

    1階 受付カウンター①番(初診受付)(正面玄関左)

  • 受付時間

    平日 9時~16時30分(土曜・日曜・祝日・年末年始は受付しておりません)

  • 開示受付方法

    「診療記録等の開示申込書」(様式1)にご記入いただき、診察券・身分証・印鑑その他必要書類をご持参の上、来院ください。郵送・電話での請求は受け付けておりません。

    ダウンロード:診療記録等の開示申込書(様式1)
    ダウンロード:委任状(様式2)

  • 開示を請求できる人

    請求できる人は原則として20歳以上の成年患者さんご本人ですが、代理人が請求される場合は別途書類が必要となります。

    • 1.

      患者さんご本人の申請

    • 申込書(様式1)

    • 身分証(運転免許証、パスポート等顔写真の貼ってある公的なもの)

    • 診察券

    • 印鑑

    • 2.

      患者さんの法定代理人の方

    • 申込書(様式1)

    • 患者さんが未成年でも満15歳以上の場合は委任状(様式2)

    • 代理権を有することがわかる公的な書類(戸籍謄本・住民票は患者さんとの続柄が記載されているもの、家庭裁判所の審判書等

    • 申請者の身分証(運転免許証、パスポート等顔写真のある公的なもの)

    • 申請者の印鑑

    • 3.

      患者さん本人から代理権を与えられた患者さんの親族(配偶者及び2親等以内の血族)の方

    • 申込書(様式1)

    • 委任状(様式2)

    • 親族関係がわかる公的な書類(戸籍謄本等で患者さんとの続柄が記載されているもの

    • 申請者の身分証(運転免許証、パスポート等顔写真のあるもの)

    • 申請者の印鑑

    • 4.

      患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんの世話をしている親族(配偶者及び2親等以内の血族)及びこれに準ずる縁故者(生計を同じくしていた方、内縁など特別縁故者)の方

    • 申込書(様式1)

    • 判断能力の疑義に関する診断書

    • 親族関係、縁故関係がわかる公的な書類(戸籍謄本・住民票は患者さんとの続柄が記載されているもの、扶養証明書等)

    • 申請者の身分証(運転免許証、パスポート等顔写真のある公的なもの)

    • 申請者の印鑑

    • 5.

      診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

    • 申込書(様式1)

    • 委任状(様式2)

    • 関係のわかる公的な書類(成年後見登記事項証明書)

    • 申請者の身分証(運転免許証、パスポート等顔写真のある公的なもの)

    • 申請者の印鑑

    • 6.

      患者さんの遺族の方(配偶者、子、父母)

    • 申込書(様式1)

    • 関係のわかる公的な書類(戸籍謄本、除籍謄本等で患者さんとの続柄が記載されているもの

    • 申請者の身分証(運転免許証、パスポート等顔写真のある公的なもの)

    • 申請者の印鑑

    身分証について

    顔写真入りの証明書がご用意できない場合は、住所・氏名・生年月日が記載された2種類以上の身分証ご用意ください。(健康保険証、年金手帳、身体障害者手帳、外国人登録証明書、住民基本台帳カード等)

  • 開示に関わる費用について

    写しの交付を必要とされる方は、下記の費用がかかります。
    診療録の複写   紙:1枚10円  CD-R:1枚2,160円
    撮影フィルム   一般撮影は1枚970円、CT・MRIは1枚1,080円
             CD-Rにコピーした場合は1枚2,160円

  • 診療録の提供の制限について

    次のいずれかに該当する場合は全部または一部を開示ができない場合があります。

    • 【開示ができない理由】
      • 請求をうけた診療録が存在しない場合

      • 本人又は第三者の生命、身体又は財産その他の権利利益を害するおそれがある場合

      • 15歳以上の未成年患者さんで親権者からの申請であっても、患者さんが開示を拒否している場合

      • その他、診療記録等の開示を不適当とする相当な事由が存在する場合

担当:外来業務課

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