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診断書等について

受付場所

1階総合受付カウンター ③番「文書受付」

受付時間

平日8時30分~16時30分

受付方法

診察券と申込者の身分証(免許証、保険証等)をご用意の上、③窓口にお越しください。
お手持ちの診断書等の用紙がある場合は用紙をご持参ください
(※書類によっては当院の様式でお渡しする場合がございます)。
診断書は診療科ごとにお申し込みいただきます。
郵送やメール、FAXでのお申し込みはお受けしておりません。

【患者さん以外の方がお申し込みをされる場合】
申込日から3ヶ月以内の委任状(同意書)と申込者の身分証が必要となります。
委任状の用紙をお持ちでない方は下記をダウンロードしてご利用ください。

委任状(書式)

また患者さんが怪我や病気等で委任状に記入することができない場合は、患者さんの意思を
確認の上、患者さんと申込者の関係が記載された戸籍謄本の原本(申込日から3ヶ月以内に
発行されたもの)をご持参ください。
※平成29年10月1日より15歳以上の患者さんご本人以外の方がお申し込みされる場合、
 すべて委任状が必要となります※

支払方法

お申し込みされた日にお支払いいただきます。
お申し込みいただいた書類のキャンセルおよび返金はできません。
ただし医師の判断により書類が作成できない場合は返金いたします。

作成について

書類の作成には2~3週間程度お時間をいただきます。
また作成にあたり診察が必要な場合はご来院いただくこともありますので、
予めご了承ください。

受渡方法

出来上がりましたら担当者よりお電話でご連絡いたしますので、
引換券をご持参の上受付時間内に③窓口にてお受け取りください。
郵送を希望される方は申込時にレターパックをご用意ください。

書類料金一覧(一例)

一般診断書 2,700円
保険会社等の診断書 5,400円

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