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診断書等について

  • 受付時間
    平日 8時30分~16時30分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
  • 受付窓口

    1階 受付カウンター③番「文書受付」

  • 受付方法

    患者さんの診察券とお申し込みされる方の身分証明書(免許証や保険証等)をご用意のうえ、③番「文書受付」窓口にお越しください。郵送やメール、電話・FAXでのお申込みはお受けしていません。
    ・お手持ちの診断書等の用紙がある場合は用紙をご持参ください。
    (※書類によっては当院の様式でお渡しする場合がございます。)
    ・診断書は診療科ごとにお申込みいただきます。

    【患者さん以外の方がお申し込みをされる場合】
    患者さんが15歳以上の場合は、申込日から3か月以内の委任状(同意書)と申込者の身分証明書が必要となります。委任状の用紙をお持ちでない方は、次よりダウンロードしてご利用ください。

    ダウンロード:委任状(書式)

    【患者さんの委任状(同意書)が用意できない場合】
    次のとおり必要書類等をご用意ください(必要書類は3か月以内に発行されたもの)。

    申 込 者 必要書類等
    配偶者 同 居 戸籍謄本or住民票 + 申込者の身分証明書
    別 居 ※戸籍謄本     + 申込者の身分証明書
    親・子 同 居 戸籍謄本or住民票 + 申込者の身分証明書
    別居(別戸籍) ※戸籍謄本2通(患者、申請者) + 申込者の身分証明書
    兄弟・姉妹 同 居 戸籍謄本or住民票 + 申込者の身分証明書
    別居(別戸籍) ※戸籍謄本2通(患者、申請者) + 申込者の身分証明書
    甥・姪 同 居 住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) + 申込者の身分証明書
    別居(別戸籍) ※戸籍謄本2通(患者、兄弟姉妹)+兄弟姉妹の委任状 + 申込者の身分証明書
    内縁関係者 同 居 住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) + 申込者の身分証明書
    別 居 お受けしていません
    法定代理人 親 権 者 戸籍謄本(親権者であることを証明できるもの) + 申込者の身分証明書
    未成年後見人 戸籍謄本(患者との関係が証明できるもの)or裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書 + 申込者の身分証明書
    成年後見人 裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書 + 申込者の身分証明書
    任意後見人 公正証書or登記事項証明書 + 申込者の身分証明書
    民生委員 民生委員証

    なお、患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は除籍謄本となります。

  • お支払方法

    お申し込みされた日にお支払いいただきます。
    お申し込みいただいた書類のキャンセルおよび返金はできません。
    ただし、医師の判断により書類が作成できない場合は返金いたします。

  • 作成について

    書類の作成には2~3週間程度お時間をいただきます。
    また作成にあたり診察が必要な場合は、ご来院いただくこともありますので予めご承知おきください。

  • 受渡方法

    お渡しができることになりましたら、担当者よりお電話でご連絡いたします。
    ご来院いただく場合は、引換券をご持参のうえ、受付時間内に③番「文書受付」にてお受け取りください。
    郵送をご希望される場合は、お申し込みの時にレターパックをご用意ください。

    書類料金一覧(一例)

    一般診断書 2,700円
    保険会社等の診断書 7,560円

    平成30年7月1日より、保険会社等の診断書料金が5,400円から7,560円に変更となります。
      詳しくはこちらをご覧ください。

    なお、ご不明の点は、外来業務課までご連絡ください。

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