診断書等について

1階　受付カウンター③番「文書」窓口

患者さんの診察券と申し込みされる方の身分証明書（免許証やマイナ保険証等）をご用意のうえ、③「文書」窓口にお越しください。
原則として、郵送やメール、電話・FAXでの申し込みはお受けしておりません。

• 診断書の書式について

  お手持ちの診断書等の用紙をご持参ください。もしお持ちでない場合は、保険会社指定の用紙をご準備ください。（書類によっては、当院の様式でお渡しする場合があります）。
  また、診断書は、診療科ごとに申し込みが必要です。

• 患者さん以外の方がお申し込みをされる場合

  患者さんが15歳以上の場合は、申込日から3か月以内の委任状（同意書）と申込者の身分証明書が必要となります。委任状の用紙をお持ちでない方は、下記リンクからダウンロードしてご利用ください。

  

  委任状（書式）

• 患者さんの委任状（同意書）が用意できない場合

  下記のとおり必要書類（申込日から3か月以内に発行されたもの）をご用意ください。

なお、患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は除籍謄本（3か月以内に発行されたもの）となります。
また、外国人の患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は出入国在留管理庁に保管されている外国人登録原票（家族関係も記載）の写しとなります。

お申込みされた日にお支払いいただきます。お申込みいただいた書類のキャンセルおよび返金はできません。
ただし、医師の判断により書類が作成できない場合は返金いたします。

書類料金一覧（一例）

保険会社などの診断書（税込） （生命保険入院証明書、自賠責診断書など）	7,700円
一般診断書（税込） （普通診断書、臨床調査個人票、 死亡診断書、出産手当金証明書など）	4,400円
英文診断書（税込）	7,700円
身体障害者診断書、 福祉手帳用診断書など（税込）	5,500円
他に料金の定めのない証明書など(税込)	1,650円
レントゲンフィルム（税込） （CD-Rにコピー）	3,300円

書類の作成には2～3週間程度お時間をいただきます。
また作成にあたり診察が必要な場合は、ご来院いただくこともありますので予めご承知おきください。

お渡しが可能となりましたら、担当者よりお電話でご連絡いたします。
ご来院いただく場合は、引換券をご持参のうえ、受付時間内に③「文書」窓口にてお受け取りください。
郵送をご希望される場合は、お申込みの時に届け先を記入したレターパックをご用意ください。