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診療録（カルテ）の開示について

受付時間
平日　9時00分～16時30分（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）
受付窓口
1階　受付カウンター①番（初診受付）（正面玄関左）

受付方法

「診療記録等の開示申込書」（様式1）にご記入、ならびに患者さんの診察券とお申し込みされる方の身分証明書（免許証や保険証等）をご用意のうえ、受付窓口にお越しください。
原則として、郵送やメール、電話・FAXでのお申込みはお受けしていませんが、来院が困難な場合は、開示請求担当（医事課外来係）までご連絡ください。

ダウンロード：診療記録等の開示申込書（様式1）

【患者さん以外の方がお申し込みをされる場合】
患者さんが15歳以上の場合は、申込日から3か月以内の委任状（同意書）と申込者の身分証明書が必要となります。委任状の用紙をお持ちでない方は、次よりダウンロードしてご利用ください。

ダウンロード：委任状（書式）

【患者さんの委任状（同意書）が用意できない場合】
次のとおり必要書類等をご用意ください（必要書類は3か月以内に発行されたもの）。
なお、申込者の身分証明書は、顔写真入りの証明書がご用意できない場合は、住所・氏名・生年月日が記載された2種類以上の身分証をご用意ください（健康保険証、年金手帳など）

申　込　者		必要書類等
配偶者	同　居	戸籍謄本or住民票　＋　申込者の身分証明書
配偶者	別　居	※戸籍謄本　　　　＋　申込者の身分証明書
親・子	同　居	戸籍謄本or住民票　＋　申込者の身分証明書
親・子	別居(別戸籍)	※戸籍謄本2通(患者、申請者)　＋　申込者の身分証明書
兄弟・姉妹	同　居	戸籍謄本or住民票＋申込者の身分証明書
兄弟・姉妹	別居(別戸籍)	※戸籍謄本2通(患者、申請者) ＋申込者の身分証明書
甥・姪	同　居	住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) ＋申込者の身分証明書
甥・姪	別居(別戸籍)	※戸籍謄本2通(患者、兄弟姉妹) ＋兄弟姉妹の委任状＋申込者の身分証明書
内縁関係者	同　居	住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) ＋申込者の身分証明書
内縁関係者	別　居	お受けしていません
法定代理人	親　権　者	戸籍謄本(親権者であることを証明できるもの) ＋申込者の身分証明書
	未成年後見人	戸籍謄本(患者との関係が証明できるもの)or裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書＋申込者の身分証明書
	成年後見人	裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書＋申込者の身分証明書
任意後見人		登記事項証明書(任意後見監督人氏名が記載されたもの) ＋申込者の身分証明書
民生委員		民生委員証

なお、患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は除籍謄本となります。
また、外国人の患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は出入国在留管理庁に保管されている外国人登録原票(家族関係も記載)の写しとなります。

開示に関わる費用について
写しの交付を必要とされる方は、下記の費用がかかります。
診療録の複写　　　紙：1枚10円　　CD-R：1枚2,200円
撮影フィルム　　　一般撮影は1枚990円、CT・MRIは1枚1,100円
　　　　　　　　　CD-Rにコピーした場合は1枚2,200円
診療録開示の制限
次のいずれかに該当する場合は全部または一部を開示ができない場合があります。
受渡方法
お渡しができることになりましたら、担当者よりお電話でご連絡いたします。
ご来院いただく場合は、印鑑をご持参のうえ、受付時間内に①番「初診受付」にてお受け取りください。
郵送をご希望される場合は、お申し込みの時にレターパックプラス（赤のレターパック：￥520）をご用意ください。

なお、ご不明の点は、医事課外来係までご連絡ください。