診断書等について
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受付時間
平日 8時30分～16時30分（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く） -
受付窓口
1階 受付カウンター③番「文書受付」
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受付方法
患者さんの診察券とお申し込みされる方の身分証明書（免許証や保険証等）をご用意のうえ、③番「文書受付」窓口にお越しください。郵送やメール、電話・FAXでのお申込みはお受けしていません。
・お手持ちの診断書等の用紙がある場合は用紙をご持参ください。
（※書類によっては当院の様式でお渡しする場合がございます。）
・診断書は診療科ごとにお申込みいただきます。【患者さん以外の方がお申し込みをされる場合】
患者さんが15歳以上の場合は、申込日から3か月以内の委任状（同意書）と申込者の身分証明書が必要となります。委任状の用紙をお持ちでない方は、次よりダウンロードしてご利用ください。ダウンロード：委任状（書式）
【患者さんの委任状（同意書）が用意できない場合】
次のとおり必要書類等をご用意ください（必要書類は3か月以内に発行されたもの）。申 込 者 必要書類等 配偶者 同 居 戸籍謄本or住民票 ＋ 申込者の身分証明書 別 居 ※戸籍謄本 ＋ 申込者の身分証明書 親・子 同 居 戸籍謄本or住民票 ＋ 申込者の身分証明書 別居(別戸籍) ※戸籍謄本2通(患者、申請者) ＋ 申込者の身分証明書 兄弟・姉妹 同 居 戸籍謄本or住民票 ＋ 申込者の身分証明書 別居(別戸籍) ※戸籍謄本2通(患者、申請者) ＋ 申込者の身分証明書 甥・姪 同 居 住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) ＋ 申込者の身分証明書 別居(別戸籍) ※戸籍謄本2通(患者、兄弟姉妹)＋兄弟姉妹の委任状 ＋ 申込者の身分証明書 内縁関係者 同 居 住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) ＋ 申込者の身分証明書 別 居 お受けしていません 法定代理人 親 権 者 戸籍謄本(親権者であることを証明できるもの) ＋ 申込者の身分証明書 未成年後見人 戸籍謄本(患者との関係が証明できるもの)or裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書 ＋ 申込者の身分証明書 成年後見人 裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書 ＋ 申込者の身分証明書 任意後見人 登記事項証明書(任意後見監督人氏名が記載されたもの) ＋ 申込者の本人確認証明書 民生委員 民生委員証 なお、患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は除籍謄本となります。
また、外国人の患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は出入国在留管理庁に保管されている外国人登録原票(家族関係も記載)の写しとなります。 -
お支払方法
お申し込みされた日にお支払いいただきます。
お申し込みいただいた書類のキャンセルおよび返金はできません。
ただし、医師の判断により書類が作成できない場合は返金いたします。 -
作成について
書類の作成には2～3週間程度お時間をいただきます。
また作成にあたり診察が必要な場合は、ご来院いただくこともありますので予めご承知おきください。 -
受渡方法
お渡しができることになりましたら、担当者よりお電話でご連絡いたします。
ご来院いただく場合は、引換券をご持参のうえ、受付時間内に③番「文書受付」にてお受け取りください。
郵送をご希望される場合は、お申し込みの時にレターパックをご用意ください。書類料金一覧（一例）
一般診断書 2,750円 保険会社等の診断書 7,700円
