診療録（カルテ）の
開示について

「診療記録等の開示申込書」（様式1）にご記入いただき、患者さんの診察券と申し込みされる方の身分証明書（免許証やマイナ保険証等）をご用意のうえ、③「文書」窓口にお越しください。
原則として、郵送やメール、電話・FAXでの申し込みはお受けしていませんが、来院が困難な場合は、医事課外来係までご連絡ください。

• 患者さん以外の方がお申し込みをされる場合

  患者さんが15歳以上の場合は、申込日から3か月以内の委任状（同意書）と申込者の身分証明書が必要となります。委任状の用紙をお持ちでない方は、下記リンクからダウンロードしてご利用ください。

  

  委任状（書式）

• 患者さんの委任状（同意書）が用意できない場合

  下記のとおり必要書類（申込日から3か月以内に発行されたもの）をご用意ください。
  申込者の身分証明書は、顔写真入りの証明書がご用意できない場合は、住所・氏名・生年月日が記載された2種類以上の身分証（健康保険証、年金手帳など）をご用意ください。

• 患者さんがお亡くなりになった場合

  患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は除籍謄本（申込日から3か月以内に発行されたもの）になります。
  また、外国人の患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は出入国在留管理庁に保管されている外国人登録原票(家族関係も記載)の写しとなります。

診療録（カルテ） 開示費用
手数料	3,300円(税込)
複写料	紙：1枚10円(税込) CD-R：1枚2,200円(税込)

• 次のいずれかに該当する場合は全部または一部を開示ができない場合があります。

  1. 申し込みいただいた診療録が存在しない場合
  2. 本人または第三者の生命、身体または財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
  3. 15歳以上の未成年の患者さんで親権者からの申請であっても、患者さん自身が開示を拒否している場合
  4. その他、診療録の開示を不適当とするに相当な事由が存在する場合

お渡しが可能となりましたら、担当者よりお電話でご連絡いたします。

• ご来院いただく場合

  印鑑をご持参のうえ、受付時間内に①「初診」窓口にお越しください。

• 郵送をご希望される場合

  申し込みされる際に届け先を記載したレターパックをご用意ください。