Disclosure of Medical Records
診療録(カルテ)の
開示について
受け取りの流れ
診療録(カルテ)の開示をご希望の方は、診察券とお申し込みされる方の身分証明書(免許証や保険証等)をご用意のうえ、1階受付カウンターにある③「文書」窓口にお越しください。
受付時間
9時~16時30分
土日祝除く
受付時間
9時~16時30分
土日祝除く
受付窓口
拡大
受付方法
「診療記録等の開示申込書」(様式1)にご記入いただき、患者さんの診察券と申し込みされる方の身分証明書(免許証やマイナンバーカード等)をご用意のうえ、③「文書」窓口にお越しください。
原則として、郵送やメール、電話・FAXでの申し込みはお受けしていませんが、来院が困難な場合は、医事課外来係までご連絡ください。
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患者さん以外の方がお申し込みをされる場合
患者さんが15歳以上の場合は、申込日から3か月以内の委任状(同意書)と申込者の身分証明書が必要となります。委任状の用紙をお持ちでない方は、下記リンクからダウンロードしてご利用ください。
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患者さんの委任状(同意書)が用意できない場合
下記のとおり必要書類(申込日から3か月以内に発行されたもの)をご用意ください。
申込者の身分証明書は、顔写真入りの証明書がご用意できない場合は、住所・氏名・生年月日が記載された2種類以上の身分証(健康保険証、年金手帳など)をご用意ください。 -
患者さんがお亡くなりになった場合
患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は除籍謄本(申込日から3か月以内に発行されたもの)になります。
また、外国人の患者さんがお亡くなりになった場合は、※印の戸籍謄本は出入国在留管理庁に保管されている外国人登録原票(家族関係も記載)の写しとなります。
申し込者 | 必要書類 | |
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配偶者 | 同 居 | 戸籍謄本or住民票 + 申込者の身分証明書 |
別 居 | ※戸籍謄本 + 申込者の身分証明書 | |
親・子 | 同 居 | 戸籍謄本or住民票 + 申込者の身分証明書 |
別居(別戸籍) | ※戸籍謄本2通(患者、申請者) + 申込者の身分証明書 | |
兄弟・姉妹 | 同 居 | 戸籍謄本or住民票 + 申込者の身分証明書 |
別居(別戸籍) | ※戸籍謄本2通(患者、申請者) + 申込者の身分証明書 | |
甥・姪 | 同 居 | 住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) + 申込者の身分証明書 |
別居(別戸籍) | ※戸籍謄本2通(患者、兄弟姉妹) + 兄弟姉妹の委任状 + 申込者の身分証明書 | |
内縁関係者 | 同 居 | 住民票(患者が世帯主or同居人として記載されているもの) + 申込者の身分証明書 |
別 居 | お受けしていません | |
法定代理人 | 親 権 者 | 戸籍謄本(親権者であることを証明できるもの) + 申込者の身分証明書 |
未成年後見人 | 戸籍謄本(患者との関係が証明できるもの)or裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書 + 申込者の身分証明書 | |
成年後見人 | 裁判所の選任決定書写しor登記事項証明書 + 申込者の身分証明書 | |
任意後見人 | 登記事項証明書(任意後見監督人氏名が記載されたもの) + 申込者の身分証明書 | |
民生委員 | 民生委員証 |
開示に関する費用について
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写しの交付を必要とされる方は、下記の費用がかかります。
診療録の複写
紙:1枚10円
CD-R:1枚2,200円
撮影フィルム
一般撮影は1枚990円、CT・MRIは1枚1,100円
CD-Rにコピーした場合は1枚2,200円
お会計について
自動精算機または⑦「会計・支払相談」にてお支払いをお願いいたします。
お支払いは現金のほか、クレジットカード、デビットカード(キャッシュカード)もご利用できます。
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お取扱時間
自動精算機/⑦「会計・支払相談」(平日8:30~17:00)
救急外来自動精算機(平日17:00~翌日8:30/土日祝日も終日お会計できます) -
以下のカードがご利用いただけます。
- 銀聯カード(Union Pay)は⑦「会計・支払相談」でのみご利用できます。(夜間・休日は取り扱いできません。)
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3万円以上のお支払いには、暗証番号の入力が必要です。
クレジットカードのみ⑦「会計・支払相談」にてサインによる決済も承ります。 -
お支払方法は"ご一括"のみ承ります。
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一部お取り扱いができないクレジットカード・デビットカードがございます。
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⑦「会計・支払相談」(平日8:30~17:00)のみ交通系IC等各種電子マネーがご利用いただけます。
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領収証の再発行はお受けすることができません。忘れずにお持ち帰りいただき、大切に保管してください。
なお、領収書を紛失した方で支払い証明書の発行(有料)を希望される方は、➂文書窓口にお声がけください。
診療録開示の制限
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次のいずれかに該当する場合は全部または一部を開示ができない場合があります。
- 申し込みいただいた診療録が存在しない場合
- 本人または第三者の生命、身体または財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
- 15歳以上の未成年の患者さんで親権者からの申請であっても、患者さん自身が開示を拒否している場合
- その他、診療録の開示を不適当とするに相当な事由が存在する場合
受渡方法
お渡しが可能となりましたら、担当者よりお電話でご連絡いたします。
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ご来院いただく場合
印鑑をご持参のうえ、受付時間内に①「初診」窓口にお越しください。
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郵送をご希望される場合
申し込みされる際に届け先を記載したレターパックをご用意ください。
お問い合わせ
お電話からの
お問い合わせ
医事課外来係
045-628-6238
8:30~17:00
(土日祝除く)
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